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九旬老人为啥3个月内7次手术?

腹部急症也得先救命再治病
 
新商报 2017.06.26
 
摄影记者张春雷

  上周一,记者跟随大医一院腹部急症外科主任毕伟出专家诊,见到了前来复诊的92岁的王大娘,从突发化脓性胆囊炎合并胆囊穿孔到切除胆囊的3个月,她经历了7次手术,直到将风险降到最低才手术切除胆囊。作为国家教育部重点学科、卫生计生委国家临床重点专科、国家中医药管理局重点学科、辽宁省胆胰疾病中西医结合治疗中心,几乎每天都有急诊腹痛患者请求支援的电话打来。据了解,每年科室收治的胆道、胰腺、胃肠外科急症患者2000余例,超过一半需要手术治疗,且90%以上实现微创化治疗。毕伟表示,除了胆石症、消化道穿孔、急性肠梗阻等常见外科急腹症,急性心梗、酮症酸中毒、腹型紫癜等特殊内科病也会有急性腹痛症状,只有迅速做出判断,才能让患者得到及时准确治疗。

  治疗化脓性胆囊炎

  需逐步分解风险

  王大娘被送到医院时已经腹痛得晕过去了,高烧不退、胆囊穿孔,病情已进展到化脓性胆囊炎合并穿孔,生命危在旦夕。这位高龄老人还有心脏病,如果手术切除胆囊,麻醉和感染是摆在医生面前最棘手的难题。“先救命!”毕伟果断实施了超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术,患者第二天明显好转。接着又做了腹腔脓液的经皮穿刺引流和ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影)并放入胆道内支架引流管,减轻胆道压力。两周后,患者胆囊周围脓肿穿入肝床,医生再次进行了超声引导下的经皮肝脏脓肿穿刺引流。3个月时间里患者一共做了5次穿刺,最多的时候肚子上挂着2根引流管。不少人很难理解,有必要做这么多次手术吗?毕伟告诉记者,微创手术对患者身体创伤小,尤其是这样高龄的老年人,经不起麻醉时间很长的大手术。腹部急症来势汹汹,但越是危急越不能“一刀解决问题”,需要分步骤减低手术风险。当患者身体状态调整良好,且胆囊与周围组织没有严重黏连,腹腔镜手术就可以解决,这就是王大娘发病3个月后才切除胆囊的原因。

  处理复杂胆道结石

  多种复合技术来保障

  随着人们生活水平的提高,胆道结石的患者越来越多,而且有的患者不仅有胆囊结石,还合并胆总管结石、肝内胆管结石、肝总管结石。伴随微创技术的发展,腹部急症外科处理复杂胆道结石的方法越来越多。毕伟告诉记者,处理胆总管结石,可以在十二指肠镜下做逆行性胰胆管造影取石,有的患者结石较大,还可以在手术中先碎石后取石。如果是胆囊结石合并胆总管结石可以腹腔镜结合胆道镜双镜联合,在取石同时切除胆囊,或经胆囊管取石,避免切开胆总管造成的损伤,再将胆囊切除。当患者胆总管、胆囊管都很细,内镜难以通过时,腹腔镜结合十二指肠镜也能解决。肝内胆管结石常见于高龄老人,利用胆道镜可以反复取石,直到取净为止。毕伟表示,通过CT、核磁、胆道造影,医生可以在术前判断结石尺寸、胆道直径,制定一个对患者创伤最小的预案。此外,一体化手术室配有齐全的手术设备,患者需要什么技术随时可以应用,术中需要什么技术组合也能实现。

  搭个哑铃形支架

  解除结肠梗阻再切肿瘤

  在病房,记者看到几位结肠癌导致肠梗阻的患者等待择期手术切除肿瘤,但是他们腹部没有造瘘。过去,低位结直肠肿瘤造成肠梗阻时,只能急诊剖腹探查,肿瘤姑息性切除后结肠造瘘,待半年后再做闭瘘手术,患者生存质量低。毕伟介绍说,从2015年开始,腹部急症外科团队就开始在手术前,先经肛门利用结肠镜探查梗阻部位然后放置支架,进行过渡治疗。这个结肠支架送入梗阻部位后缓缓打开,两端开口宽,像个哑铃,建立了通道,患者可以正常排便,一般十天左右后就可以在腹腔镜下切除肿瘤并吻合,避免了造瘘带来的不便。此外,一些晚期肿瘤全身多发转移、心肺功能差不能耐受手术的患者,也能因此延长生存时间,改善生活质量。目前,每年有三四十位结肠癌梗阻患者因此受益。毕伟表示,如果患者小肠发生梗阻,也有方法解决,从鼻腔下一根前端带球囊的导管,球囊随着肠蠕动向前移动,到达梗阻部位,将肠液抽出,大概一周时间,小肠梗阻就能基本缓解。有的患者因此免除了手术,有的患者在梗阻症状减轻后可通过微创手术解除病因。
 


 
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